Diagnostiek van tumoren

Dr. G.R. Rutteman

Een verdenking op de aanwezigheid van een tumor kan ontstaan, wanneer bij een huisdier (verder patiënt genoemd) een gezwel is gezien en/of gevoeld. Daartegenover kan een patiënt ook worden aangeboden aan de dierenarts met aspecifieke verschijnselen zoals vermagering, verminderd uithoudingsvermogen, maagdarm-klachten, bloedverlies of pijn. Dergelijke verschijnselen kunnen bij nader onderzoek blijken te berusten op een inbreuk op vitale functies, veroorzaakt door een destructieve groei van een tumor en/of de uitzaaiingen daarvan. Bij andere dieren met kanker kunnen vitale functies beschadigd worden door de vorming van stoffen door de tumor (zogenaamde para-neoplastische syndromen). Een bekend voorbeeld is hypercalcemie: de tumor vormt hormonen / groeifactoren, die de concentratie van calcium in het bloed doen stijgen, met veel plassen en drinken tot gevolg, een grote dreiging dat de nieren beschadigd raken.

Tumor-type

Het type tumor heeft grote invloed op het gedrag dat een tumor kan vertonen, en ook op de behandelbaarheid door chirurgie, radiotherapie, chemotherapie of immunotherapie. Bij de diagnostiek van een tumor dient het type tumor door middel van onderzoek van een uitstrijkje van cellen (=cytologie), of van een weefselbiopt (histopathologie) te worden vastgesteld. Bedacht dient te worden dat de deskundige (cytoloog of patholoog) die dergelijke biopten beoordeeld, zijn oordeel in belangrijke mate baseert op uiterlijke kenmerken van aanwezige tumorcellen. Bij sommige gezwellen is het op basis van cel-uiterlijk bijzonder lastig om met zekerheid vast te stellen, of het gaat om (1) een goedaardige (= benigne) of (2) kwaadaardige ( = maligne) tumor, of alleen maar om (3) een reactie van het lichaam op een eerdere prikkel. Zo is cytologisch onderzoek van bindweefsel-woekeringen vaak niet in staat om deze 3 mogelijke diagnoses van elkaar te onderscheiden. Histopathologisch onderzoek van dit type woekering, waarbij ook ingroei en destructie van oorspronkelijke weefsel-structuren in beeld kunnen komen, zal dan vaak wel tot een eind-diagnose kunnen leiden. Aan de andere kant is bij veel tumoren in de huid, zoals mastcel-tumoren, histiocytomen, vele carcinomen, met cytologisch onderzoek het juiste type wel vast te stellen. Ook andere oorzaken van vorming van een zwelling, zoals een ontsteking door infectie met bacteriën, zijn middels cytologisch onderzoek vaak goed vast te stellen.

Verwarrend kan zijn dat sommige classificaties pas van maligniteit spreken, als er een grote kans is op ontwikkeling van uitzaaiingen, terwijl andere (in de tegenwoordige tijd meer gehanteerde) classificaties een tumor als maligne aanduiden, wanneer deze aanzienlijke destructie ter plekke van de primaire locatie kan veroorzaken. De cytoloog of patholoog, hanteert bij de beoordeling van een biopt strikte criteria, waarbij de in het betreffende biopt aanwezige kenmerken worden vergeleken met die van vergelijkbare normale weefsels. Afwijking in een biopt van een tumor in de vorm van de cel dan wel in de groeiwijze van cellen (ten opzichte van datgene wat in normaal weefsel gezien wordt), kan tot de diagnose tumor leiden, met aanduiding van de (waarschijnlijke) weefsel-oorsprong. Aangezien sommige tumoren in uiterlijke kenmerken van de cellen, sterke afwijkingen kunnen gaan vertonen t.o.v. het oorspronkelijk weefsel waar ze uit zijn ontstaan, en in hun abnormaal gedrag soms kenmerken kunnen aannemen van geheel andere weefsels, is een correcte classificatie niet altijd eenvoudig. Moderne aanvullende kleurtechnieken helpen in een aantal van dergelijke situaties, om toch tot de juiste diagnose omtrent type (oorsprong) en gedrag te komen. Bij het éne type tumor zal de betrouwbaarheid van de classificatie van type en gedrag groter zijn dan bij de andere. Een bekend voorbeeld is een histiocytoom in de huid, die op jongere leeftijd vrijwel steeds goedaardig blijkt te zijn, en op oudere leeftijd in een aantal gevallen toch een kwaadaardig verloop zal laten zien. In een aantal tumoren (zoals mastocytoom, weke delen sarcoom) is de maligniteitsgraad meer bepalend voor het risico op uitzaaiingen, dan het tumor-type zelf. Deze maligniteitsgraad (in 3 graden: 1,2 of 3) wordt bepaald door de patholoog, op grond van de mate van afwijking van de tumorcellen t.o.v. normale cellen, het aantal delende cellen en het wel/niet aanwezig zijn van infiltratieve groeiwijze)

Enkele voorbeelden van type en karakter van tumoren worden hieronder gegeven. Let wel: plaatsing in een bepaalde categorie, geeft aan hoe de schatting van het gedrag voor de groep als geheel is. Uitzonderingen kunnen af en toe voorkomen. Uiteraard kan ook de plaats van een tumor – welke door de cytoloog of patholoog als goedaardig wordt beschouwd – toch tot een onbehandelbare conditie en soms dodelijke afloop leiden. Zo is een aan de oppervlakte gelegen meningioom (tumor van hersenvlies) bij de kat door de neurochirurg nog vaak wel goed te verwijderen, terwijl bij ligging dicht tegen de hersenstam dit onmogelijk wordt. Wanneer een tumor niet afdoende wordt behandeld, kan het gebeuren dat bij hergroei (recidief) een meer maligne gedrag gaat optreden.

Benigne tumoren:
Niet-infiltratief

lipoom
papilloom
histiocytoom

Infiltratief

infiltratief lipoom
basalioom

Maligne tumoren:
Lokaal maligne, niet-metastaserend (of zeer zelden)

astrocytoom
hepatoom/hepatocarcinoom

Lokaal maligne, laat metastaserend (of in minderheid)

fibrosarcoom mondholte
hemangiopericytoom
plaveiselcelcarcinoom mond kat

Lokaal maligne, vroeg metastaserend (of zeer vaak)

osteosarcoom hond
hemangiosarcoom hond
histiocytair sarcoom hond
melanoom mond hond
mammacarcinoom hond/kat

Gegeneraliseerd

maligne lymfoom
multipel myeloom
leukemie

Zelfs binnen de hierboven gesimplificeerde weergave, kunnen uitzonderingen worden gezien. Hemangiosarcoom van de huid kent een goede kans op genezing, mits in een vroeg stadium en voldoende ruim verwijderd (controle sneevlak door de patholoog!). Wanneer in een later stadium ingroei in diepe lagen is opgetreden, zal de kans op genezing door operatie sterk dalen. Groei in diepere lagen, dan wel optreden van de primaire tumor in milt, lever, hart of andere interne organen, gaat gepaard met een zeer hoog metastase-risico. Een fijnstelling van de grove classificatie, kan worden aangebracht als ook de tumorgrootte wordt betrokken bij de inschatting van de aard van de tumor. Beide bepalen de prognose van een behandeling. Bijvoorbeeld, mammacarcinoom bij de kat met afmeting < 1 cm is in meerderheid definitief te genezen bij vroege chirurgische verwijdering, terwijl operatief verwijderen van tumoren > 3 cm meestal gevolgd zal worden door de dood door metastasen, en wel binnen twee jaar. Enige verbetering is te behalen met chemotherapie.

Met nadruk moet gesteld worden dat cytologisch – of histopathologisch onderzoek pas toch betrouwbare resultaten kan leiden, indien verricht door dierenartsen met een adequate opleiding in deze disciplines.

Een goed onderzoek van de plaats en uitbreiding van de tumor, de juiste keuzes van aanvullend onderzoek (cytologie en/of histopathologie van biopten; bloedonderzoek) is nodig bij de benadering van een tumor-patiënt. Goede kennis van de verschillende tumorziekten en de behandelwijzen daarvan, en de nieuwste ontwikkelingen daarin, is bepalend voor een goede zorg. Al deze elementen en een kritische blik moeten de dierenarts in staat stellen tot een juiste diagnose te komen en tot een keuze van de beste behandeling van de aandoening. In een aantal patiënten zijn tumoren lastig toegankelijk, of kennen ze een slecht voorspelbare reactie op ingestelde therapieën, dan wel, zijn er speciale faciliteiten nodig. Bij dergelijke patiënten kan een dergelijke zorg het best worden uitgevoerd door een samenwerkend team van specialisten vanuit de verscheidene disciplines: chirurgie, interne geneeskunde, oncologie, oogheelkunde, tandheelkunde, dermatologie, en radiologen met kennis van radiotherapie.